Bagian 5 — Jaminan, Air Bersih & Sanitasi
Apakah seluruh anggota keluarga memiliki Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah rumah memiliki ventilasi yang cukup?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Bagaimana cara Anda mengelola sampah rumah tangga sehari-hari?
-- Pilih --
Dibuang ke tempat sampah umum / TPS
Dibakar
Ditanam / dikubur
Dibuang ke sungai / selokan
Bagaimana cara Anda mengelola limbah cair rumah tangga sehari-hari?
-- Pilih --
Septic Tank
Dibuang ke badan air (selokan, sungai, dll)
Saluran Pembuangan Air Limbah
← Kembali
Lanjut ➜
Bagian 6 — Perilaku & Penyakit
Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Jika YA, apakah merokok di dalam rumah?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah ada anggota keluarga pasangan usia subur (PUS)?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah mengikuti program KB?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
-- Pilih --
Pil
Suntik
Kondom
IUD
Implan
Sterilisasi
Alasan tidak ikut KB
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit TBC?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah sedang menjalani pengobatan?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki hipertensi?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah rutin minum obat?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki diabetes?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah rutin kontrol ke puskesmas?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami disabilitas?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Catatan / Saran Enumerator (opsional)
← Kembali
Simpan & Selesai
